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研究発表申込フォームApplication Form

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2026年 年次大会研究発表申込フォーム

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研究発表題目 ※
発表者氏名 ※
年齢
若手口頭発表（申込時35歳以下）にお申込みの方は年齢をご入力ください
勤務先名・大学名 ※
略称ではなく、正式名称でご記入ください。株式会社は㈱としてください。
所属(部署名、学科名等) ※
勤務先住所 ※
〒
ー
勤務先TEL ※
当日の連絡先TEL ※
会期中に連絡の取れる電話番号をご記入ください。上記と同じ場合も入力願います。
メールアドレス ※
発表部門 ※
発表言語 ※
※英語でご発表の場合、下記は英語表記でご登録ください。
研究発表題目、発表者氏名、勤務先名・所属、発表概要、研究発表者、共同発表者
発表テーマ ※
1)従来通りの方法での発表 
※従来は英語での発表には英語セッションを設けていましたが、今回から一般口頭発表でお願いします。
2)トピックテーマでの発表 
・この発表セッションは一般発表のみとなります。若手発表は上記「1)従来どおりの方法」のテーマからお選びください。
・「1)従来どおりの方法」でお申込みいただいた一般発表でも「2)トピックテーマ」発表に変更させていただくこと、またはその逆の変更がございますことをご了承ください。
発表概要 ※
「110文字以内」
研究発表者（氏名） ※
※発表者は日本ゴム協会会員（正会員・学生会員）であることが必要です。
会員外の方はこちらから入会をお申込ください
研究発表者（所属） ※
共同発表者1（氏名）
指導教員、共同研究者の方はこちらにご記入ください。※共同発表者はご入力いただいた順番で掲載させていただきます。
共同発表者1（所属）
共同発表者2（氏名）
共同発表者2（所属）
共同発表者3（氏名）
共同発表者3（所属）
共同発表者4（氏名）
共同発表者4（所属）
共同発表者5（氏名）
共同発表者5（所属）
共同発表者6（氏名）
共同発表者6（所属）
共同発表者7（氏名）
共同発表者7（所属）
共同発表者8（氏名）
共同発表者8（所属）
共同発表者9（氏名）
共同発表者9（所属）
確認事項 ※
「確認書」をご確認の上、お申し込みください。
確認書
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