「第21回エラストマー討論会参加登録のご案内」

下記申込書に所定事項をご記入いただき、「確認画面へ進む」をクリックしてください。
※11月5日（木）が早期割引の期限です。

　

　

※英数字は半角でご記入ください。
参加者氏名
会員No
勤務先住所 〒
会　 社 　名 所属部署
TEL FAX
E-mail

エラストマー討論参加登録料

ミキサー参加費

合計金額

期限内（１１月５日まで）

一般　5,000円
学生　2,000円

円

会員 6,000円　    
学生会員 2,000円　 会員外 10,500円

期限後（１１月６日以降）
会員 8,000円　    
学生会員 4,000円　 会員外 15,750円
■（請求書： 要・ 不要）

送金先：

郵便振替

「00190 ― 1―48393 」

銀行振込

みずほ銀行 虎ノ門支店

普通 1228682

口座名

社団法人 日本ゴム協会



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